继安徽省准备全面实施“两票制”不到一个星期，陕西特色的“两票制”也呱呱落地，让刚刚平静的医药市场又泛起一阵涟漪。
这两天，业内人士纷纷议论：“‘两票制’竟有多种玩法，说不定以后其他省份实施‘两票制’还有新的模式。只要工业到商业一票，商业直接到医疗机构一票，就算完成了‘两票制’运行” 。
这次陕西省准备实施的“两票制”亮点有二：
一是将耗材配送也纳入“两票制”范畴，这可是其他省份，包括福建三明模式也没有的先例，开了“两票制”配送的先河。这使得医用耗材生产企业在选择配送商时多了一道紧箍咒，不能再随意找一家经销商代理，否则不能配送到医疗机构，还要看这家经销商有没有配送资格?有没有自己的终端网络?在医院有没有良好的人脉关系和政府资源?
二是定制了医疗机构的配送企业个数，即什么等级的医疗机构规定多少家药品和耗材配送商。加上“两票制”限制，给药品、耗材经销商带来恐慌。因为陕西省的药品、耗材经销商众多，虽然规模不是很大，但各有生存之道，除了一些做流通品种的快批公司，其他经销商或多或少都在医院开了户，维持着自己那份还算过得去的小日子。将每家医院的配送商规定在一定数量，意味着大批经销商将被迫离开苦心经营多年的“老窝”，其中可能还有一些规模较大的经销商，毕竟市场变数太多，强者未必能取胜。
陕西省的“两票制”模式将掀起一股经销商之间重组并购的浪潮，大企业垄断格局将进一步明确，这也符合国家新医改政策的要求。广大的中小型批发企业，尤其是那些做各级医疗机构的医药公司，“两票制”“营改增”将彻底斩断以往倒票、过票、虚开票的经营行为，使这些公司逐步失去赖以生存的土壤，最终只能被政策、被市场无情地淘汰出局，这是必然的结果。
再加上医疗机构限制配送企业个数，这些公司哪能和国药、华润、九州通等“国家队”抗衡，就是当地的派昂、天士力等地方大佬也能轻松将其碾压。如果还想做下去，只能先修炼好内功，投靠大企业，卖个好价钱。此外，就是大家联手，整合资源，优势互补，以一个大平台赢得配送资格，再各自分享。当然，还要看有没有这样的机会?这些中小经销商能否真正地抱团取暖，共赢发展?
看看陕西省的作派，想想其他省份又会出现什么样的“两票制”模式，天地之大，各省有各省不同的经济环境和社会状况，肯定还会出现其他模式的“两票制”。
附：
10月17日，陕西省卫生和计划生育委员会发布消息称， 为进一步加强我省药品耗材供应保障体系建设，在征求省级有关部门、各级卫生计生部门、医疗卫生机构及相关企业意见后，经省政府研究同意，近日省医改办、省卫生计生委正式印发了《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》(陕医改办发〔2016〕8号，以下简称《通知》)。
《通知》从七个方面分别阐述深化药品耗材保障体系改革的具体情况，分别是：
一、推行城市公立医疗机构药品耗材采购“两票制”
推行“两票制”是2016年国务院常务会议确定深化医改六项重点工作之一，也是综合医改试点省必须推进的工作。《总体来看，企业对实行“两票制”都表示理解和支持。我省城市公立医院由于地处城区，交通便利，具备实施药品耗材“两票制”的基础，而乡村相对偏远，医药物流覆盖能力有限，为确保基层用药得到有效保障，暂维持县镇村现有配送模式，适时推行“两票制”。
鉴于“两票制”作为一项医改新政，目前尚无成熟经验可供借鉴，为保证政策平稳执行，我省将结合国务院医改办相关要求，制定“两票制”的具体实施意见，在2017年1月起启动实施。
二、提高城市公立医疗机构药品耗材配送集中度
要“提高药品采购、配送集中度”，“减少药品和医用耗材流通环节”，“加大力度，推进药品生产流通企业优化整合，规范药品流通秩序”。
对比发达国家，药品市场的配送集中度相对较高，市场监管有序有效，监管成本也较低，药品流通市场规范。从国内医改走在前列的福建、安徽等省份来看，也都切实提高了配送集中度。目前，我省城市公立医院药品配送企业数量仍然较多，流通环节过多，影响用药安全，也容易产生商业贿赂等不正之风。
我省部分医院率先大幅压缩药品耗材配送企业数量，医院药品耗材配送正常，整体工作平稳有序，为全省起到了示范作用。我们参考县级和基层配送企业数量标准，统筹考虑药品和医用耗材配送特点，确定了药品耗材配送企业数量标准。为了确保工作平稳运行，各城市公立医疗机构要结合“两票制”的推行，通过招标程序，自主遴选确定配送企业。
三、组建采购联合体开展药品耗材带量议价工作
“量价挂钩”是世卫组织药品集中采购的规范。依据国际通行做法，药品集中采购的中标价格应和采购数量、回款时间以及配送半径相结合，采购数量越大、回款时间和配送半径越短，价格就应该越低。
目前，世界上一些发达国家和地区都是以批量采购来提高药品议价能力，从而获得较低价格。国务院和国家卫生计生委也一直鼓励各地开展不同形式的药品耗材联合采购。我省宝鸡市已开展了此项工作，效果良好。《通知》要求，各设区市和委直委管医院要组成11个采购联合体，由综合医院牵头，各相关医院参与，对采购金额大、使用量多、重合度高的药品耗材，开展联合带量议价采购，切实回归医院和药品生产企业采购主体地位，做到招采合一、量价挂钩、以量换价，进一步降低药品耗材虚高价格，省采购平台将进一步完善服务功能，做好技术支持。
四、规范药品耗材网上采购
公立医疗卫生机构配备使用的药品耗材通过省级药械集中采购平台进行采购，这是国家和我省一直以来的明确要求。从近年来我省督查的情况看，仍有部分医疗机构有意规避药品耗材网上采购，进行标外采购、线下采购，容易产生药品耗材购销领域的不正之风。为此，必须采取综合措施，严查应采不采、线下采购、标外采购等行为，确保全部采购行为在采购平台进行，公开透明。
五、提高基本药物使用比例
基本药物是确保基本医疗服务中药品的公平可及、安全有效、合理使用。全国已有多个省份出台了各级公立医院基本药物配备使用政策。《通知》强调各级医院基本药物使用比例，就是在考虑群众用药需求的基础上，进一步体现和落实政府公共服务职责，保障群众基本用药权益，体现社会公平，减轻群众用药负担。另外，结合我省实际，拟通过财政专项资金或医保资金等形式，试点开展个别病种基本药物全额保障工作。
六、监控重点药品使用
控制药品的不合理使用已成为世界各国的共识。《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号)明确提出，“要建立处方点评和医师约谈制度，重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”，目前，安徽、四川、江西等多个省份已陆续开展重点药品监控工作，并对监控目录实行动态调整管理。我省也将制定具体措施，对重点药品进行监控。
七、加强药品耗材改革政策宣传
深化药品供应保障体系改革涉及多方利益调整，药品生产企业、经营企业、医疗机构和广大群众非常关注。《通知》要求各地结合实际开展多种形式的政策宣传，积极回应社会关切，得到社会各界和广大群众的充分理解和支持。
